LÁC (LÉ) TRONG ĐIỀU TIẾT Ở TRẺ EM

Lác là tình trạng hai mắt không thẳng hàng ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng về phía trước) trong đó một mắt nhìn thẳng, mắt còn lại nhìn không thẳng (vào trong, ra ngoài, lên trên, xuống dưới, hoặc chéo) một mắt lệch so với mắt còn lại.

Lác trong do điều tiết là tình trạng mắt lác phần lớn do viễn thị nặng không được chỉnh kính. Khi viễn thị, trẻ nhìn gần và nhìn xa đều mờ, do vậy trẻ có xu hướng cố gắng điều để rõ hơn dẫn đến lác trong.

Hình 1: Lác trong

Tác hại nghiêm trọng nếu lác xảy ra ở trẻ em đang trong giai đoạn phát triển thị giác, có thể gây tình trạng nhược thị hoặc ảnh hưởng đến thị giác hai mắt có thể không phục hồi nếu điều trị muộn.

Lác trong điều tiết được định nghĩa là lác hội tụ/quy tụ của mắt liên quan đến hoạt động của phản xạ điều tiết. Nó gồm 3 dạng:

• Lác trong điều tiết do tật khúc xạ
• Lác trong điều tiết không do tật khúc xạ
• Lác trong điều tiết do khúc xạ một phần hoặc do mất bù

Cả 3 dạng thường có những đặc điểm sau:

• Thời gian khởi phát dao động từ 6 tháng tuổi đến 7 tuổi, trung bình là 2,5 tuổi
• Khởi phát có thể lúc lác lúc không, sau đó trở nên cố định theo thời gian
• Có thể khởi phát sau khi bị chấn thương hoặc sốt cao.
• Thường liên quan đến nhược thị
• Có thể liên quan đến song thị ở trẻ lớn, nhưng sau đó biến mất do phát triển ám điểm ức chế
• Có thể liên quan đến yếu tố di truyền
  1. Lác trong điều tiết do tật khúc xạ

Cơ chế liên quan đến 3 yếu tố:

(1) Viễn thị không được chỉnh kính,

(2) Quy tụ điều tiết, và

(3) Phân ly hợp thị kém. Do độ viễn thị cao không được chỉnh kính, trẻ nhìn gần và nhìn xa đều mờ, lực điều tiết sẽ được tạo ra để cho hình ảnh hiện rõ trên võng mạc, với một lực điều tiết quá mức sẽ kéo theo mức độ quy tụ gia tăng tương ứng. Khi độ quy tụ hường xuyên và quá mức gây ra lác trong.

 Bệnh nhân bị lệch khúc xạ nhiều cũng có thể có nguy cơ bị lác trong điều tiết do tật khúc xạ, thậm chí bệnh nhân đó có thể không bị viễn thị cao.

2. Đặc điểm lác trong điều tiết

Thường khởi phát ở trẻ 3-7 tuổi

Hai mắt luân phiên hoặc cố định một mắt lệch vào phía mũi.

Lác tăng lên khi trẻ nhìn gần.

Trẻ nhỏ hay dụi mắt, chảy nước mắt.

Trẻ lớn sẽ than phiền tình trạng đau đầu, nhức mắt, nhìn hình đôi

Tật khúc xạ sau liệt điều tiết trung bình trong lác trong điều tiết do tật khúc xạ trung bình là +4.75 Diop (dao động từ + 1,5 và + 7,0 Diop). Phải đặc biệt chú ý đến khúc xạ sau liệt điều tiết vì cho kết quả chính xác, đặc biệt là ở trẻ bé, mặc dù việc thăm khám là rất khó khăn.

Độ lác tương đồng ở cả khoảng cách gần và xa, trung bình là từ + 20 đến + 40 Diop lăng kính.

Khi độ lác ổn định thì sẽ xuất hiện nhược thị. Thị lực không cải thiện kể cả trường hợp chỉnh kính tối đa và phẫu thuật.

3. Điều trị

Chỉnh kính viễn thị

Cốt lõi trong điều trị là điều chỉnh bằng kính gọng cho bệnh nhân lác trong điều tiết do tật khúc xạ.Chỉnh đủ số kính viễn thị dựa vào chỉ số khúc xạ liệt điều tiết. Một số trường hợp cần phải điều trị sớm vì nếu trì hoãn có thể dẫn đến mất khả năng hợp thị, bị nhược thị và mất thị giác hai mắt, mất thị giác hình nổi.

Hình 2. (A) Một cháu bé 4 tuổi bị lác trong điều tiết, độ viễn thị là + 4.00 Diop và độ lác là 30 Diop lăng kính. (B) Kê đơn kính viễn thị đủ để điều trị, BN hết lác trong.

Những điểm cần lưu ý đối với cha mẹ trẻ:

• Kính gọng phải được đeo toàn thời gian. Nếu đeo kính ngắt quãng, khả năng điều tiết của trẻ sẽ không được thư giãn hoàn toàn, thị lực sẽ bị mờ.
• Sau khi đeo kính gọng, nếu trẻ không đeo kính thì lác sẽ tăng lên. Cha mẹ thường cho rằng độ lác tăng như thế là do trẻ đeo kính và chính vì thế nhân viên y tế cần tư vấn đầy đủ cho cha mẹ trẻ yên tâm về quy trình điều trị. Bởi vì sau khi đeo kính toàn thời gian thì trẻ sẽ cảm thấy dễ chịu do không phải gia tăng lực điều tiết hơn mức bình thường. Còn nếu không đeo kính trẻ sẽ phải gia tăng lực điều tiết quá mức hơn cả trước khi trẻ bắt đầu đeo kính, điều này làm cho độ lác tăng hơn.

4. Phẫu thuật sau khi chỉnh kính tối đa

Trẻ đeo kính được đánh giá lại trong 1-2 tháng. Nếu lác trong được điều chỉnh kính viễn thị đủ và bệnh nhân có hợp thị tốt, trẻ không còn những triệu chứng mệt mỏi, đau nhức đầu, nhức mắt v.v.. cũng được coi là điều trị bước đầu thành công.

Nếu độ lác trong khi nhìn xa còn lớn thì nên lặp lại việc chỉnh kính khúc xạ có liệt điều tiết.Trong trường hợp độ lác vẫn còn cao khi nhìn xa thì bệnh nhân đó bị lác trong điều tiết một phần, bệnh nhân cần phải phẫu thuật lác.

Tiến triển tự nhiên theo thời gian của lác trong điều tiết do tật khúc xạ là giảm từ từ ở tật khúc xạ viễn thị. Khi trẻ dậy thì, độ viễn thị giảm xuống, điều chỉnh viễn thị có thể giảm đi từ từ để tăng cường phân ly hợp thị và tối ưu hóa thị lực.

Khả năng trẻ bỏ kính gọng biến đổi tùy từng nghiên cứu. Có nghiên cứu cho thấy 60% số trẻ bị lác trong điều tiết hoàn toàn có mức độ viễn từ + 1.50 đến + 5.00 Diop bỏ kính thành công, tuổi trung bình của trẻ bỏ kính trong nghiên cứu đó là 8 tuổi. Trẻ có độ viễn thị dưới + 3.00 Diop thì tỉ lệ bỏ kính thành công cao hơn. Có nghiên cứu thì tỉ lệ này chỉ là 8% sau 5 năm, 20% sau 10 năm, và 37% sau 20 năm.

Ths. Bs Nguyễn Thị Băng Sâm

Khoa PT - GMHS

Tài liệu tham khảo:

1. Rutstein RP. Update on accommodative esotropia. 2008; 79: 422-431.
2. Weakley DR Jr, Birch E, Kip K. The role of anisometropia in the development of accommodative esotropia. J AAPOS.2001; 5:153-157.
3. Parks MM. Abnormal accommodative convergence in squint. Arch Ophthalmol.1958; 59: 364-380.
4. Uretmen O, Pamukçu K, Kose S, Egrilmez S. Oculometric features of hyperopia in children with accommodative refractive esotropia. Acta Ophthalmol Scand. 2003; 81: 260-263.